RICHIESTA DI FINANZIAMENTO 
di cui all’Art 13, lettera m), del Decreto legge  8 aprile 2020 n. 23  (“Decreto Liquidità”)
 convertito nella Legge 5 giugno 2020, n. 40

Spett.le 
BPER Banca S.p.A.

Il sottoscritto Nome      	  Cognome      	 
nato/a   a      	 il      	
 C.F.      	 
 esercente attività di impresa, arti o professioni residente a      	
 Via      	      	
 P.IVA      	  codice SAE      	
Data inizio attività/iscrizione      	

o 
nella qualità di:

 rappresentante legale della società/ditta/associazione     	, con sede legale      	 
Via       	  P.IVA/C.F.      	 
codice SAE      	 Data inizio attività      	 ;

 titolare della ditta individuale      	,  con sede legale      	 
Via      	  P.IVA      	
codice SAE      	 Data inizio attività     	;

 rappresentante legale dello studio professionale / dell’associazione professionale / della società tra professionisti (denominazione)      	  con P.IVA      	,
 costituito/a in data    ∕  ∕     e operante nella sede di     	

   agente
   subagente
   broker 
  di assicurazione iscritto alla rispettiva sezione del Registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi 

DICHIARA

consapevole delle sanzioni  penali  derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità:

a) che l’attività d’impresa è stata limitata o interrotta dall’emergenza epidemiologica da Covid -19 o dagli effetti derivanti dalle misure di prevenzione e contenimento connesse alla medesima urgenza e che prima di tale emergenza sussisteva una situazione di continuità aziendale;
b) che i dati aziendali forniti su richiesta della Banca sono veritieri e completi;
c) che né il sottoscritto né i soggetti indicati nell’art. 85 commi 1 e 2 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione) si trovano nelle condizioni ostative previste dall’art. 67 del predetto D.Lgs n. 159/2011;
d) che non è intervenuta nei suoi confronti condanna definitiva negli ultimi 5 anni per reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell’evasione fiscale in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto nei casi in cui sia stata applicata la pena accessoria di cui all’art. 12 D.Lgs. n. 74/2000.

RICHIEDE

il finanziamento di cui all’Art 13, lettera m), del Decreto legge  8 aprile 2020 n. 23  (“Decreto Liquidità”),convertito nella Legge 5 giugno 2020 n.40, garantito dal Fondo Centrale di Garanzia per un importo di euro      	 e della durata pari a 
  3 anni con preammortamento di 24 mesi
  6 anni con preammortamento di 24 mesi
  10 anni con preammortamento di 24 mesi

  dichiara di non aver presentato richieste di finanziamento di cui all’Art 13 lettera m) del “Decreto Liquidità”, convertito nella Legge 5 giugno 2020 n.40 ,ad altri Istituti di credito;

 dichiara di aver presentato ad altri Istituti finanziamento di cui all’Art 13 lettera m) del Decreto Liquidità”, convertito nella Legge 5 giugno 2020 n.40, come di seguito indicato: 
Banca :      	 euro      	
Banca :      	 euro      	

Il sottoscritto, inoltre, fornisce i seguenti recapiti: 
- indirizzo e-mail:      	
- indirizzo PEC (obbligatoria per le PMI)      	;
- numero di telefono/cellulare e FAX:      	

In relazione all’impiego di email/PEC, il sottoscritto dichiara: 1) di conoscere che il loro utilizzo per l’invio e la ricezione di moduli afferenti la presente richiesta rappresenta una modalità operativa eccezionale e limitata al periodo di emergenza per il virus Covid-19; 2) di essere a conoscenza sia dei rischi connessi all’utilizzo dell’e-mail/PEC, posto che tale modalità potrebbe determinare trasmissioni di dati incompleti/inesatti, sia dei rischi connessi a eventuali utilizzi fraudolenti da parte di terzi, esonerando e manlevando espressamente la Banca da qualsivoglia responsabilità al riguardo; 3) di impegnarsi a custodire la modulistica con la propria sottoscrizione autografa e a consegnarla alla Filiale non appena terminato il periodo di emergenza, assumendosi la responsabilità per la perdita, lo smarrimento e/o il deterioramento per qualsiasi causa avvenuti. Il sottoscritto autorizza, altresì, espressamente la Banca a inserire/aggiornare tutti i dati suindicati, ivi compresi indirizzi email/PEC e numeri di telefono/cellulare, negli archivi della stessa, qualora non presenti, nonché a utilizzarli per esigenze di contatto e invio di documentazione da parte della Banca.

In allegato:
- Comunicazione dati personali a sistemi di informazioni creditizie;
- Allegato 4- bis - Modulo per la richiesta di garanzia su finanziamenti di importo fino a 30.000 euro ai sensi della lettera m), comma 1 dell’art. 13 del DL Liquidità, convertito nella Legge 5 giugno 2020  n. 40,  compilato e sottoscritto [modulo non richiesto nel caso in cui, il nostro istituto abbia già concesso il finanziamento ai sensi dell’ all’Art 13, lettera m), del Decreto legge  8 aprile 2020 n. 23  (“Decreto Liquidità”) e i ricavi indicati siano capienti ai sensi della Legge 5 giugno 2020 n.40];
- ultimo bilancio depositato/ultima dichiarazione fiscale presentata, ovvero qualora non fossero disponibili,   l’autocertificazione ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000  o altra idonea documentazione attestante il fatturato totale  o la spesa salariale per il 2019;
-documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.

     	
                  (data)                                                     Firma _____________________________________________

Informativa ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento (UE) n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche “il Regolamento”), desideriamo informarLa di quanto segue:
1.	I dati personali da Lei volontariamente forniti saranno trattati ai sensi dell’art. 6 del Regolamento e utilizzati esclusivamente per le finalità specifiche di cui alla sopra riportata richiesta di finanziamento. La base giuridica del trattamento è pertanto riconducibile all’esecuzione di quanto derivante da tale richiesta. 
2.	Titolare del trattamento è BPER Banca S.p.A.. con sede in Modena, Via San Carlo 8/20. 
3.	Il Gruppo BPER ha nominato un Responsabile per la protezione dei dati (“DPO”), che può essere contattato per ottenere chiarimenti in merito al trattamento dei suoi Dati Personali ai seguenti indirizzi:
-	BPER Banca S.p.A. – Ufficio Privacy e Data Protection, Via Ramelli 49 – 41122 Modena;
-	e mail: dpo.gruppobper@bper.it
4.	Per l’esercizio dei diritti previsti dagli artt. 15-22 del Regolamento Lei può, inoltre rivolgersi a:
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