RICHIESTA DI DILAZIONE DI FINANZIAMENTO 
di cui all’Art 13, comma 1, lettera m)-bis, del Decreto legge  8 aprile 2020 n. 23  (“Decreto Liquidità”)
convertito nella Legge 5 giugno 2020, n. 40

Spett.le 
BPER Banca S.p.A.

Il sottoscritto Nome      	  Cognome      	 
nato/a   a      	 il      	
 C.F.      	 

 esercente attività di impresa, arti o professioni residente a      	
Via      	      	
P.IVA      	  codice SAE      	
Data inizio attività/iscrizione      	

o 
nella qualità di:

 rappresentante legale della società/ditta      	, con sede legale      	 
Via       	  P.IVA      	 
Data inizio attività      	 ;

 titolare della ditta individuale      	,  con sede legale      	 
Via      	  P.IVA      	
Data inizio attività     	;

 rappresentante legale dello studio professionale / dell’associazione professionale / della società tra professionisti (denominazione)      	  con P.IVA      	,
 costituito/a in data    ∕  ∕     e operante nella sede di     	

   agente
   subagente
   broker 
  di assicurazione iscritto alla rispettiva sezione del Registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi 

DICHIARA
consapevole delle sanzioni  penali  derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 47  del DPR 28 Dicembre 2000, N. 445, sotto la propria responsabilità :
a) che l’attività d’impresa è stata limitata o interrotta dall’emergenza epidemiologica da Covid -19 o dagli effetti derivanti dalle misure di prevenzione e contenimento connesse alla medesima urgenza e che prima di tale emergenza sussisteva una situazione di continuità aziendale;
b) che i dati aziendali forniti su richiesta della Banca sono veritieri e completi;
c) di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dall’art. 67 del Codice Antimafia e delle misure di prevenzione di cui al DL GS. 159/2011;
d) che non è intervenuta nei suoi confronti condanna definitiva negli ultimi 5 anni per reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell’evasione fiscale in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto nei casi in  cui sia stata applicata la pena accessoria di cui all’art. 12 DLGS. 74/2000

                                                                         RICHIEDE
ai sensi dell’art. 13, comma 1, lettera m) –bis, del Decreto legge 8 aprile 2020 n. 23, convertito nella Legge 5 giugno 2020, n. 40 e successive modifiche ed integrazioni, la dilazione fino a      	 (6-10-15 anni) della durata del contratto mutuo n      	.di Euro      	  stipulato in data       garantito dal Fondo Centrale di Garanzia.

Il sottoscritto conferma, altresì, di essere stato edotto che la predetta dilazione comporterà il mutamento delle condizioni economiche originariamente convenute nel contratto di mutuo sopra indicato.  

data     	                  firma_________________________